Muitas vezes só a Justiça resolve alguns conflitos entre o sistema de saúde e cidadãos. Abaixo, nosso colunista listou os recordistas de reclamações

Um levantamento das ações judiciais feitas por meio do escritório de advocacia que represento demonstrou que as cinco maiores causas de reclamações dos consumidores na Justiça em 2016 sofreram alterações importantes quando comparadas com o período de 2011 a 2015.

Antes, a falta de cobertura para medicamentos era a maior queixa; agora, é a negativa de cobertura de procedimentos não listados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que está no topo da lista. Há algumas razões para essa mudança de cenário. Uma delas é a demora da ANS em atualizar a lista de procedimentos obrigatórios. Vale frisar também a atuação da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), que está mais ágil na aprovação de medicamentos. Para se ter uma ideia, entre 2011 a 2015, as maiores causas de reclamação dos consumidores foram:

1 – Cobertura para medicamentos, com 25,56% do total;
2 – Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), com 22,00%;
3 – Tratamentos não listados no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com 20,16%;
4 – Reajustes de mensalidade do plano de saúde, com 11,46%;
5 – Problemas com a rede credenciada, com 4,22% do total.

Em 2016, as dificuldades causadas pela crise do setor mudaram o comportamento do consumidor e os principais motivos de reclamações avaliados na pesquisa passaram a ser outros. Comento, abaixo, cada um deles. 

Pacientes procuram a Justiça para lidar com problemas em contratos , negativa de cobertura e tecnologias não consideradas obrigatórias. Foto: Ingimage

Pacientes procuram a Justiça para lidar com problemas em contratos , negativa de cobertura e tecnologias não consideradas obrigatórias. Foto Ilustrativa/Ingimage



1º) Negativa de cobertura por falta de previsão do tratamento no rol da ANS – 28,97%

A ANS atualiza o rol de procedimentos de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde a cada dois anos e a última atualização ocorreu justamente em janeiro deste ano de 2016.

O fato de este ter se tornado o maior motivo de reclamações dos consumidores em 2016, mesmo após o rol ter sido atualizado pela ANS, revela que a agência não tem atualizado essa lista de procedimentos de acordo com o ritmo em que a medicina evolui.

É importante que se entenda que não se está exigindo a incorporação imediata de novas tecnologias, mas é inadmissível que uma técnica comprovadamente eficaz e já utilizada regularmente pela medicina no País há mais de dois anos não seja relacionada pela ANS no rol dessas coberturas mínimas obrigatórias.

Como exemplo, podemos citar a radioterapia pela técnica IMRT, procedimento que é utilizado pela medicina brasileira há muito mais do que 10 anos e que foi incluído nesse rol da ANS somente em 2014. E, não bastasse a demora, a agência o incluiu apenas para tratamento de tumores de cabeça e pescoço, sendo que essa técnica radioterápica é padrão para tratamento de tumores de próstata, entre outros.

Como as operadoras entendem que são obrigadas a custear somente procedimentos que constem desse rol e de acordo com as diretrizes estabelecidas pela ANS, o consumidor continuará tendo que buscar seus direitos na Justiça, que reconhece que esse tipo de negativa de cobertura é abusiva.


2º) Medicamentos – 20,56%

Nesse item, foram incluídas as negativas de cobertura para medicamentos importados, medicamentos orais não listados no rol da ANS e medicamentos considerados off-label (sem previsão expressa na bula para o específico tratamento prescrito pelo médico).

A queda no número de ações que pede a cobertura de medicamentos é prova de que a “culpa” pelo aumento do fenômeno conhecido como judicialização da saúde (quando indivíduos entram na Justiça para obter o custeio de tratamentos) não é do paciente.

Nos últimos anos, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou o registro de importantes medicamentos, tais como o Sofosbuvir e o Nivolumab, que eram causas de inúmeras ações contra os planos de saúde e também contra o SUS (União, Estados e Municípios).

O Sofosbuvir, indicado para o tratamento da Hepatite C, foi registrado pela Anvisa em março de 2015, mas somente passou a ser comercializado no país no final do ano de 2015. Já o Nivolumab, indicado para tratamento de melanoma e câncer de pulmão, entre outros tipos de câncer, teve seu registro aprovado em abril de 2016.

Com a aprovação do registro desses e de outros importantes novos medicamentos, o consumidor não precisou mais recorrer à Justiça para conseguir o tratamento e a consequência foi a diminuição do número de ações judiciais.

O problema ainda está longe de ser resolvido, mas a atuação mais eficiente por parte da Anvisa é condição essencial para a melhora do setor.


3º) Reajustes de mensalidades – 15,89%

O aumento do número de ações que discutem a aplicação de reajustes abusivos sobre a mensalidade do plano de saúde é consequência direta da crise no setor.

Nos últimos dois anos, mais de dois milhões de pessoas perderam o plano de saúde, o que diminuiu a receita das operadoras.

Para compensar essa perda de receita, essas empresas passaram a aplicar reajustes mais elevados. Com isso, o consumidor que manteve o plano de saúde passou a comprometer uma fatia maior de seus rendimentos para poder pagar o convênio médico.

Quem não admitiu pagar essa conta ou quem se viu sem condições de continuar a pagar pelo serviço após a aplicação dos reajustes, acabou procurando a Justiça.

Nos planos de saúde do tipo individual, o teto do reajuste é fixado pela ANS. Em 2016,  ele foi de 13,57%, bem acima da inflação. Para completar, esse reajuste nem de longe acompanhou a renda do trabalhador – muitos sequer receberam a correção da inflação. 

Ainda há o problema com os contratos coletivos, que respondem por cerca de 80% do total dos beneficiários. Esses contratos sofrem reajustes que não são tabelados pela ANS e não são fiscalizados. Resultado: podem sofrer aumento muito superiores ao que foi estabelecido pela ANS.

Outro reajuste que também foi bastante discutido na Justiça em 2016 foi o reajuste etário para idosos. Eles estão tendo cada vez mais acesso à informação e, com isso, passaram a ter conhecimento de seus direitos e de como exigí-los – nem que para isso seja necessário ajuizar uma ação.


4º) Rede credenciada – 13,08%

A quarta maior causa de reclamações na Justiça é referente a problemas com a rede credenciada de prestadores de serviços.

Na pesquisa anterior, a maioria desses problemas estava relacionada com o redimensionamento unilateral da rede credenciada contratada. Isso ocorre quando a operadora descredencia um hospital ou outro prestador de serviços ou descredencia apenas algumas especialidades em um determinado hospital.

O aumento do número de ações judiciais nessa área, entretanto, está mais relacionado com a crise da Unimed Rio e a quebra da Unimed Paulistana, no final de 2015.

Melhor esclarecendo, desde a compra da carteira de clientes pessoa física da Golden Cross, a Unimed Rio passou a ter um grande número de consumidores que residem fora do Estado do Rio de Janeiro, principalmente em São Paulo.

Esses clientes da Unimed Rio que moram em São Paulo utilizavam a rede credenciada da Unimed Paulistana quando precisavam de atendimento médico. Com a quebra da Unimed Paulistana, nenhuma outra Unimed em São Paulo assumiu esse ônus e a Unimed Rio não tem rede credenciada fora do Rio de Janeiro.

Por esse motivo, todos esses consumidores estão sem nenhum hospital na rede credenciada desde setembro de 2015. A maioria já cancelou ou trocou de plano de saúde. Quem não pode fazer isso tem procurado a Justiça para conseguir restabelecer essa rede de atendimento.


5º – Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) – 8,41%

O número de ações que discutem a cobertura desses materiais chamados por OPME tem diminuído bastante ao longo dos anos.

Isso ocorre porque a maioria das negativas de cobertura estão relacionadas a pedidos de autorização que envolvem contratos muito antigos, assinados até 1998 e, atualmente, tem sido cada vez mais raro encontrar pessoas que ainda mantêm esse produto.

Nesses contratos antigos, há cláusula expressa de exclusão para esses tipos de materiais, exclusão essa que não é aceita pela Justiça, que entende haver violação dos direitos do consumidor.

Já nos contratos assinados a partir de 1999, ano em que entrou em vigor a Lei dos Planos de Saúde – Lei n. 9.656/98, é vedada a exclusão de cobertura de órteses, próteses e materiais de síntese.


Outras reclamações

As 5 reclamações acima mencionadas respondem por 86,91% do volume de ações judiciais consideradas nessa avaliação. Entre os demais motivos que completam essa lista, vale a pena destacar: carência para atendimento médico, cancelamentos unilaterais de contratos, direito de manutenção do plano de saúde após demissão ou aposentadoria; internação domiciliar (home care), tratamentos de reabilitação, cirurgias plásticas reparadoras, entre tantos outros.

E, para 2017, a tendência é que o volume de ações que discute índices de reajuste continue alto e também é esperado um aumento do número de ações que levam ao Poder Judiciário discussões sobre cancelamento de contrato e sobre manutenção do plano de saúde para empregados demitidos e aposentados.

E você? Já precisou reclamar do seu plano de saúde?

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